KLEINKIND WUND IM GENITALBEREICH

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Vulvaveränderungen im Kindes- und Jugendalter

Volker Pelzer u. Ursula Holthusen

aus korasion Nr. 1, februar 2001

Ungefähr 3 % der Patientinnen in der gynäkologischen Sprechstunde sind Mädchen und jugendliche im das alter unter 16 Jahren. Bei ihnen zusammenarbeiten Entzündungen in dem Genitalbereich ns häufigsten krankheiten dar. Etwa das Hälfte ns jungen Patientinnen sich beschweren über sich beschweren im Sinne einen Vulvovaginitis. Obwohl dies Entzündungen bis zur aufzeichnung sexueller Kontakte vielleicht bis an wenige Ausnahmen in dem Zusammenhang mit Chlamydien-Infektionen auf das äußere Genitale beschränkt bleiben, ist einer Untersuchung nebst der behandelt notwendig. Zeigen so kann sein verschiedene Störungen differentialdiagnostisch ausgeschlossen bzw. Komplikationen vermieden werden. Die Kinder- und Jugendgynäkologie setzt u.a. Umfassende Kenntnisse das Entwicklungsphysiologie von Mädchens voraus und forderungen vom arzt viel die geduld und Einfühlungsvermögen in die kindliche Vorstellungswelt und die elterlichen sorgen und Ängste sowohl in Anamneseerhebung, der Inspektion und in besonderem Maße am sich nicht unbedingt anschließenden “invasiven ”gynäkologischen Untersuchung. An vielen Fragestellungen ist eine ultrasonographische Beurteilung von inneren Genitale ausreichend.

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Entzündungen

Auch wenn ns Vulvovaginitis mit von ihnen Kardinalsymptomen: Ausfluss, Rötung, Schwellung, brandsatz und verletzt primär meist im Vordergrund steht, heißt ns nicht, das grundsätzlich einer rein infektiöse genesis vorliegt: es gibt einer Vielzahl über Ursachen für eine Vulvovaginitis in dem Kindes- und Jugendalter. Wir sprechen einerseits von endogenen Ursachen, so z.B. In hormonellen Einflüssen und anatomischen Veränderungen. Bevor allem ankunft Fehlbildungen des Introitus vaginae, unterschiedlich Hymenalanomalien und veränderung im bereich der Harnröhrenmündung an Frage. Demgegenüber wort wir in erregerbedingten Entzündungen oder mechanischen Faktoren zusammen beispielsweise in Fremdkörpern sowie in Verletzungen, hygienischen Fehlern oder durch enge Wäsche bedingten Faktoren über exogenen Ursachen. Dies erklärt, dass insbesondere am Abklärung ns genitalen Entzündung im Kindes- und Jugendalter immer eine außergewöhnliche genaue, gegebenenfalls kolposkopische Inspektion von äußeren Genitale besteht aus Introitus vaginae, Perineum und Afterregion lebensnotwendigen ist. Verschmutzungen, Kratzeffekte, Kleidereinschnürungen, Zeichen einer Östrogenisierung und anatomische Besonderheiten weisen wunderschönen oft den weiteren Weg. Dafür findet einer klassischerweise an Kindern mit Eingeweideparasiten nächste Kratzspuren am After einer perivulväre, perineale und perianale Entzündungsmanschette. Erschreckend sind oft die massiven Hautveränderungen, die durch verschiedene Keime, insbesondere durch hämolysierende Streptokokken, ursache werden. Sie lassen leicht fälschlicherweise in einen sexuellen missbrauch oder in eine primäre Haut- krankheit denken.

Varianten ns Hymens

Immer ein weiterer werden mädchen mit ns Verdachtsdiagnose “Scheidenaplasie” vorgestellt. Die Eltern zu sein meist zutiefst verunsichert, und das Familien von oft einer regelrechten Leidensweg hinter sich. Dabei handelt es sich bei den allermeisten Fällen zeigen um Normvarianten das Hymenalöffnung, d.h. Ns zentrale Öffnung ist nach ventral verlagert und entzieht sich deshalb zunächst von Blick. Ns Introitus ns Scheide lässt sich am besten einsehen, wenn man mit kommen sie Zeige- und von Mittelfinger das linken Hand das großen Labien an ihrem dorsalen drittel behutsam spreizt und dann mit ns leichten Auswärtsdrehung nach hinten zieht. Laub man das Kind zur zeit einen Luftballon aufblasen, deswegen setzt sich das intraabdominale Druck an die Scheide fort, ns Hymen bläht sich nach außen, und die Öffnung entfaltet sich. Einer echte Hymenalatresie ist durchaus selten. Sie sollte wunderschönen unmittelbar nach der Geburt aufgrund des fehlen Schleimabgangs auffallen. Wille hierauf no vom arzt oder das Kinderkrankenschwester geachtet, kann sein es zunächst zum Muko- und an der Pubertät zu Hämatokolpos kommen. Bei aufsteigendem Rückstau bis bei die Eileiter kann sein dann sogar erhebliche tubare Störungen resultieren.

Anomalien im bereich der Harnröhrenmündung

Die beachtung der an Tab.2 aufgeführten Symptome/Befunde lässt alle anatomisch erkennbaren Störungen im bereich der Vulva blick auf die ansicht werden. Seltsam die exakt Inspektion ns Harnröhrenmündung und des Scheideneingangs ist wichtig: Meatus- oder distale Urethrastenosen, Meatusfehlanlagen und hymenale Anlagestörungen kann sein der ereibstoff für einer urethrovaginalen Reflux (UVR) sein, das dann zu rezidivierenden Vulvovaginitiden führt. Pompino könnten klinisch und experimentell zeigen, dass der UVR bei der differentialdiagnostischen Abklärung von Genitalentzündungen gerade in Mädchen im das alter von drei bis acht Jahren eine entscheidende rollator spielt (4,9). Paraurethralzysten, die ns Skene-Drüsen zuordnen sind, bewirken leicht einer starke Verziehung ns Harnröhrenmündung und damit ebenfalls einer urethrovaginalen Reflux.

Gynatresien

Angeborene Störungen des Müller-Gangsystems nein selten. Hierbei gefunden sich relativ häufig kombinierte Störungen, und ns Übergänge zwischen ns einzelnen Ausprägungsgraden fließend. In einer Hymenalatresie muss ns Vagina selbstverständlich möglichst früh nach ns Diagnose eröffnet werden, da ein kompletter, membranartiger Verschluss der Scheide vorliegt. Neben zyklisch auftretenden Bauchschmerzen ab der Pubertät habe nicht Regelblutungen, den Molimina menstrualia, kommt das sonst zur ich wurde erzogen eines Unterbauchtumors, der im Extremfall bis um unter ns Nabel genügen kann. Der sich darstellende Hämatokolpos wölbt sich wie dunkelblauer bis bräunlicher, glatter Tumor aus der Scheide hervor. Selbstverständlich laub sich dieser Tumor auch ultrasonographisch Äußerst gut als großes echoleeres Areal innerhalb medianen klein Becken darstellen.

Aber auch in komplexeren Normvarianten zusammen beispielsweise dem Hymen altus, dem längsverlaufenden Hymenalseptum hagen ähnlichen Fehlanlagen ist eine präpubertäre Operationsindikation gegeben. Nur so können von Mädchen späterhin das Probleme bei der Versuch, einen Tampon zu benutzen, erspart bleiben. Still schlimmere folgen für das sexuelle Entwicklung kann der zuerst – dann frustrane – Kohabitationsversuch haben.Längs- hagen Quersepten ankunft durch ns unvollständigen Verschluss der Müller-Gänge zustande. Eine solche Septen fallen gewöhnlich erst bei der Menarche oder Ähnlich erst aufgrund von Kohabitationsbeschwerden auf. Vaginalsepten können gleichfalls das bild der Molimina menstrualia oder zyklisch zunehmende Unterbauchschmerzen zeigen, wenn eine Atresie ein der beide Vaginalanlagen in Kombination mit einem Uterus duplex vorliegt. Einer echte Scheidenaplasie, twa in dem Rahmen einer Mayer-Rokitansky-Küster-Syndroms (MRK-Syndroms), ist mit ein Häufigkeit von 1 : 5 000 ganz selten (6).In dies Fällen erkennt man im bereich des Scheideneingangs häufig ns Mündungen das Müller-Gänge. Die diagnose wird letzten endes ultrasonographisch und aufgrund eine Chromosomenanalyse hagen laparoskopisch gestellt.

Ein Sonderfall ns “Scheidenaplasie” ist das Labiensynechie. Es handelt wir hierbei lediglich um eine Verklebung der kleinen Schamlippen, ns meist im Gefolge einer Vulvovaginitis auftritt. Vorgestellt ist einer pergamentfarbene Linie zwischen den verklebten klein Labien. Ns gesamte Scheideneingang can bis auf eine winzige ventrale Öffnung für den Urin verschlossen sein. Infolge der Labiensynechie kommt es um zu urethrovaginalen Reflux. Ns Urin can schlecht ende der Scheide ablaufen, da die Synechie zusammen ein Staudamm wirkt. Typischerweise berichten die Kinder an Befragen by ein Nachträufeln by Urin nach dem Toilettengang.

Die Behandlung an Labiensynechien ist einfach und Äußerst effektiv. Mehrfach daily wird lokal Östrogencreme auf die Synechie aufgetragen, ns sich dann bereits nach etwas Tagen kommen sie öffnen beginnt; nach ca. 10 bis zu 14 tagen ist die Lösung die meiste zeit komplett. Einer mechanische lösung ist einholt und muss wegen das resultierenden narbigen Synechien als fehlerhaft ich habe nachgeschlagen werden. Das nichtnarbige Labiensynechie trat bei nur in der hormonellen Ruhephase oben und löst sich die meiste zeit spontan mit Übernachten der Pubertät.

Tumoröse Veränderungen

Tumoröse veränderungen im bereich der Vulva gehören an der kindergynäkologischen Sprechstunde eher zu den seltenen Befunden (2,3). Im auch weiterhin von 6 jahr wurden in unserer Sprechstunde 4 % das Kinder wegen des Verdachts an einen Tumor vorgestellt, ns sich dann auch in den meisten herbst bestätigte. Überwiegend handelt es sich um gutartige Geschwülste als z.B. Zysten. Hierzu gehören besonders solche Zysten, ns vom embryonalen gewebe abstammen. Sie gehen aus den nephrischen und paranephrischen Gängen aus und gründen sich überwiegend im bereich der riese und klein Labien. Seltener findet man sogar Epithelzysten der Vulva und Zysten, die an dem angelegten eines persistierenden Processus vaginalis (Nuck-Kanal) entstehen. Eine solche Zyste, ns auch zusammen Hydrocele feminae nominiert wird, tun können im kontrast zur Leistenhernie no reponiert werden. Das genannten Zysten imponieren meist als prall-elastische, schmerzlose Tumoren, die by einen längeren auch weiterhin unverändert bestehen und zeigen selten einer unmittelbaren operativen therapeutisch zugeführt verstehen müssen. Retentionszysten, ausgehend über Schweiß- und Talgdrüsen (ohne Prädilektionsstellen), im Vergleich über eher teigiger konsistenz und gegangen häufig mit Entzündungszeichen innerhalb paratumorösen bereich einher. Zu ihnen gehören auch die Zysten das Bartholini-Drüse, das vorwiegend erst nach ns Pubertät entstehen und an denen innerhalb allgemeinen nur an Infektion (Abszess) und in stärkerer Größenzunahme zu behandeln ist.

Auch alle übrigen Tumoren das Vulva, die in erwachsenen Frau bekannt sind, - einmal auch anzeigen sehr selten - in dem Kindes- und Jugendalter zu beobachten. Als Besonderheit sei ns Hymenalpolyp von Neugeborenen genannt. Dies Anhängsel findet man an etwa 6 % der Mädchen; sie bilden sich bei den allermeisten fällen spontan rückkehr (7). Erwähnenswert noch ns Hämangiome im bereich der Vulva, die bevorzugt in den riese Schamlippen auftreten und Äußerst unterschiedliche Ausmaße erreichen können. Beachtung verdienen sie besonders deshalb, weil sie wie Symptom verschiedener Syndrome wurde beobachtet werden, dafür im beziehung mit kommen sie Kasabach-Merritt-Syndrom, kommen sie Marfucci-Syndrom, von Blue-rubber-bleb-Naevus-Syndrom und ns generalisierten Hämangiomatose sowie von v.Hippel-Lindau-Syndrom.

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Die Therapie bestehen heute bei zunächst abwartender belaufen insbesondere in der Laserkoagulation. Eine regelmäßige Beobachtung ist wegen ns möglichen, wenn sogar seltenen malignen Entartung immer geboten. Selten finden sich in einer Polythelie einer Mamma aberrata im bereich der Vulva, da die Milchleiste bekanntermaßen bis in diese regionen reicht. Das Entstehung einer Fibroadenoms ist möglich (1). Sogar Pigmentnaevi im bereich der Vulva verstehen bereits an sehr jungs Mädchen beobachtet. Dies müssen, besonders wenn das sich um sog. Graphitfarbene Pigmentnaevi handelt, in regelmäßigen Abständen kontrolliert bekomme (5). Maligne Tumoren glücklicherweise seltene Ereignisse, die aber leider häufig erste sehr spät erkannt importieren (8). Bei erster job steht das embryonale Rhabdomyosarkom oder Sarcoma botryoides, welches v.a. In den ersten beide Lebensjahren, höchstens bis zum 5. Lebensjahr auftritt. Dies Tumor ist bei Mädchen das häufigste maligne Urogenitaltumor darunter den malignen Genitaltumoren nur ein bisschen (1). Charakteristisch zu sein neben ein starken Wachstumsneigung sogar die sehr hohe Rezidivneigung. Die behandelt umfasst neben der Operation das kombinierte Radio-Polychemotherapie (5).

Eine 2. Gruppe maligner Tumoren bilden die dysontogenetischen Adeno- karzinome, die ende mesonephrogenem (Gartner-Gang) oder aus paramesonephrogenem stoffen (Residuen von Müller-Gangsystems) hervorgehen. An der überwiegenden Zahl zu sein Säuglinge bis zu zum 1. Lebensjahr betroffen. Das Verlauf zu sein meistens infaust. Klinisch stehen bei beiden malignen Tumoren intermittierende Blutungen, therapieresistente Ulzerationen, Fluor und das Abgang von traubenförmigem heu bröckligem Material im Vordergrund. In dem weitesten Sinne zählen sogar Hyperplasien der kleinen Schamlippen kommen sie den Vulvatumoren. Das Vergrößerung kann sein sowohl symmetrisch wie auch asymmetrisch imponieren. Häufig kommt es erste während ns Pubertät kommen sie Manifestation. Diskussion werden wie Auslöser mechanische Reize oder sogar chronische Entzündungen. Ns Ursache ist jedoch sicherlich eine Anlagestörung innerhalb Sinne ein Normvariante. Über der spezifikation zur Resektion sollte einer sich möglichst reserviert verhalten, dort das bild sich nach der Pubertät mit der ich wurde erzogen der großen, nachher voluminöseren Labien anscheinend verändert. Ganz abgesehen davon kann sein es in nicht rechts durchgeführter Reduktionsplastik zu Narbenstrikturen mit konsekutivem urethrovaginalen Reflux kommen.

Androgenisierungszeichen

Durch vermehrte prä- heu postpartale Androgeneinwirkung kann sein es kommen sie einer verschieden healthy ausgeprägten Virilisierung des äußeren Genitale kommen. Der Ausprägungsgrad von Pseudohermaphroditismus femininus hängt vom Zeitpunkt ns Hormoneinwirkung abdominal (10). Bis zu zur 14. SSW tun können es zu einer ausgeprägten Maskulinisierung von äußeren Genitale bis hin kommen sie skrotalen Umwandlung ns großen Labien und damit Verschluss der Vagina bzw. Ns Sinus urogenitalis kommen. Auf der anderen seite beschränkt sich das Virilisierung an Störungen bei der fortgeschritteneren Schwangerschaft weitestgehend in eine Klitorishypertrophie. Prader hat das verschiedenen Ausprägungsgrade an 5 stadien unterteilt (11). Neben ein männlichen Behaarungstyp findet man Übergänge von der Klitorishypertrophie bis um hin von Phallusbildung. Auch die Urethra ist bis zu hin zum Hypospadie fehlangelegt. Ursächlich kommt an erster Linie ns angeborene oder erworbene adrenogenitale Syndrom (AGS) an Frage. Aber auch das Cushing-Syndrom, adrenale hagen ovarielle androgenbildende Tumoren und Gonadendysgenesien müssen, zu haben bedacht werden.

Zur Größe ns Klitoris innerhalb Kindes- und Jugendalter zeigen es zeigen wenige verlässliche Untersuchungen. Sane und Pescovitz haben 1992 das Ergebnisse ihrer Untersuchungen bei 80 normal entwickelten, gesunden Mädchen in dem Vergleich zu Mädchen mit gestörter sexueller evolution veröffentlicht. Gemessen wurde ns größte sagittale sowie der größte transversale Durchmesser der Klitoris nach vorsichtigem Zurückstreifen des Präputiums. Ns Produkt das Messungen gebildet den Klitorisindex bei mm2: das Index zu sein z.B. In Mädchen mit angeborener Nebennierenhyperplasie ca den Faktor 10 höher wie bei altersentsprechend normal entwickelten Mädchen (Tab.3)(12).

Sexueller Missbrauch

Abschließend soll noch kurz in den sexuell Missbrauch von Kindern nehmen werden, dies nicht zuletzt deshalb, weil der Lokalbefund sehr regelmäßig im Stich lässt. Ns heißt: ns unauffälliges äußeres Genitale beim Kind schließt keineswegs einer sexuellen missbrauch aus! Oft verstehen die kinder mit organspezifischen beschwerden vorgestellt, deshalb z.B. Ausfluss, Schmerzen in Wasserlassen, Obstipation, nächtlichem Einnässen und vielen andere Symptomen. Ursächlich ankunft selbstverständlich zahlreich Faktoren an Frage, aber am gründlichen Inspektion das Vulva und ns Analbereichs muss sogar auf Zeichen einer sexuellen missbrauchs geachtet werden. Hierzu an ort und stelle neben Blutungen spezifisch Hämatome, Schwellungen und Lazerationen. Einer weiter Scheideneingang und einer Hymenalweite > 0,5 cm bei der Ruhephase bzw. >1 cm an der Pubertät sind ebenfalls verdächtig. Findet man am Untersuchung eines Mädchens oder einer Heranwachsenden Condylomata acuminata oder einer Herpes- genitalis-Infektion, liegt der dringende verdächtig auf einer Missbrauch an der Hand.

In solchen fällen muss sogar der anale Dilatationsreflex bestätigen sie werden, dort gerade jüngere Kinder häufig anal missbrauch werden. In positiven Dilatationsreflex öffnet sich ns Anus nach zum Spreizen das Gesäßbacken spontan, und ns Analkanal und ns rektale Schleimhaut bleibe bis kommen sie einer Minute lang sichtbar. Das Dilatationsreflex anwendbar auch als positiv, wenn alternierende Kontraktionen und Relaxationen von Sphincter ani ohne Dilatation auftreten. In chronischem Missbrauch kann sein der Sphincter schon an minimaler Teilung das Gesäßbacken klaffen, oder das Anus can länger zusammen eine Minute 0,5-2 cm geöffnet bleiben. Zudem finden man Fissuren, narben und Pigmentveränderungen sowie eine ausgeprägte Venenzeichnung (“Hämorrhoiden”) in dem Analbereich.

Zusammenfassung

Alle Veränderungen das Vulva, die aus der Erwachsenengynäkologie bekannt sind, können sogar im Kindes- und Jugendalter auftreten. Nächste malignen und dysplastischen Erkrankungen, die in diesen Altersstufen Äußerst selten auftreten, bilden besonders echte und angeblich Fehlbildungen einen Schwerpunkt. Bei diesen Fällen sind Früherkennung und zeitgerechte metallurgisch entscheidend wichtig. Eine gestörte Pubertätsentwicklung hagen hormonelle Dysfunktionen werden häufig primär in dem äußeren Genitalbereich deutlich. Entzündungen verursachen die meiste zeit frühzeitig erhebliche Hautveränderungen, wohingegen ns sexuelle Missbrauch anzeigen selten weil organischer Manifestationen nachzuweisen ist.

Schlussbemerkung

Vulvaveränderungen in Mädchen und Jugendlichen überwiegend entzündlicher Genese. Hierauf konnte an diesem Rahmen anzeigen kurz nehmen werden. Beachtet importieren sollte jedoch immer, das der Vulvovaginitis nicht selten anatomische Störungen zugrunde liegen. Die Hauptursache aber sicherlich hygienische Fehler. Sowohl in den Vulvovaginitiden zusammen auch an vielen etc der geschilderten krankheiten weist ns genaue Inspektion ns äußeren Genitale bei der Mädchen das weiteren weg und kann sein zahlreiche belastende und teuere Eingriffe überflüssig.

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Literatur

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Anschrift für das Verfasser:

Prof.Dr.med.Volker PelzerSt.-Marien-Hospital Robert-Koch-Straße 153115 Bonn-Venusberg